医保统筹

一·、医疗总费用包括哪些？

医疗总费用=医保统筹（基金）支付+个人自付+个人自费

二、医保统筹支付是什么？

属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。

医保目录范围也就是常说的：医疗服务项目、药品、耗材“三大目录”。

职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付；城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。

使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型（职工医保/居民医保），以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。

三、医疗保障待遇

（一）门诊医疗待遇

1.门诊统筹待遇

我市城乡居民门诊统筹年度最高支付限额为每人每年300元。

城乡居民门诊统筹在县级及以上定点医疗机构起付标准按次设定，每次40元，一天(自然日)内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。

2.高血压、糖尿病“两病”门诊待遇

参加郑州市城乡居民医保并足额缴费、经定点医疗机构规范诊断为高血压或塘尿病(简称“两病”)，需采取药物治疗但未达到门诊慢性病鉴定标准的，使用“两病清尿诊用药范围内的药品费用纳入统筹基金支付，不设起付线。

一个自然年度内，“两病”患者符合规定的门诊用药费用统筹基金限额为40元/月(计480元/年)。

3.门诊慢特病待遇

(1)门诊慢性病病种有33个，限额标准内的合规医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例为70%;其中，尿毒症透析(含血液透析、腹膜透析)统筹基金支付比例为85%。

(2)重特大疾病门诊病种10个，限额标准内的合规医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

(3)门诊特定药品260种(主要是临床必需、适应症明确、价格昂贵、适于门诊治疗的国家谈判药品)，限额标准内的合规医疗费用，城乡居民医保统筹基金支付比例为80%。

(二)住院医疗待遇（含生育医疗补助）

属性	医疗机构等级	起付标准（元）	统筹基金支付比例
乡级	乡镇卫生院、社区卫生服务中心	150	150-1000元80%，1000元以上90%
县级	三级、二级、一级医疗机构	600	600-3000元65%，3000元以上75%
市级	二级、一级医疗机构	600	600-3000元65%，3000元以上75%
	三级医疗机构	1200	1200-5000元60%，5000元以上70%
省级	一级医疗机构	600	600-3000元65%，3000元以上75%
	三级非甲等、二级医疗机构	1200	1200-5000元60%，5000元以上70%
	三级甲等医疗机构	2000	2000-8000元55%，8000元以上65%

注:统筹基金年度最高支付限额为15万元;

参保居民住院分娩的，生育医疗费用实行定额补助，顺产1000元，剖宫产2000元。

(三)大病保险待遇

大病保险资金采取从城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集，参保居民无需额外缴费。

参保对象	普通居民	倾斜对象
		特困人员、低保对象、返贫致贫人口
起付线	1.1万元	0.55万元
支付比例	1.1万元-10万元（含）60%	0.55万元-10万元(含)65%
	10万元以上70%	10万元以上75%
封顶线	40万元/年	不设封顶线

以上内容根据截止2024年9月的医保政策摘录整理，具体以政策文件规定为准。